防范慢病管理“”诊疗、检查、管理“”脱节

    我国基层慢病管理体系中长期存在着一些待完善的地方，部分基层出现医院临床只负责“治”，体检部门只负责“检”，社区管理只负责“量”，存在三方脱节的情况。
    这种情况导致基层慢病管理始终不尽人意。国家对基层公共卫生服务的投入与实际效率并没有形成鲜明的正比，同时也造成大量的社区慢病患者流失到上级医院，使基层医院白白丢失社区这一块大好的市场。
    那么，如何走出适合我国基层慢病管理发展的新路子，使社区慢病管理很好地盘活基层医院呢？

基层慢病管理要走医防融合之路
    很长一段时间，在基层慢病管理领域中，“医”和“防”是分离的。
“医”主要指临床治疗工作，“防”主要指公共卫生服务，再通俗一点就是指社区的慢病随访及管理。
    “医”和“防”在医疗卫生机构中分属不同的部门，自成体系，平行发展，很少有所交集，不利于提高基层慢病管理水平。    要促进慢病管理的医防融合，家庭医生签约为第一抓手。 以“未病先预防、小病不出乡、大病不出市”为目标，做实做细，做好家庭医生签约以及基本公共卫生服务。
    做好家庭医生团队建设，形成以全科医生为核心，公卫人员为辅助，其他人员积极参与的新型家庭医生团队模式，从形式上形成医防融合。
负责医疗的全科医生与负责预防的公卫人员分担辖区慢病管理的“医”和“防”，共同管理辖区的慢病患者，在团队内及时沟通、相互促进，从管理上达到医防融合。

    从而，改变以往以疾病治疗为中心的观念，逐步向以健康管理为中心的理念转变。建设“未病早预防、小病不出镇、重症有会诊、转诊有对口”的一套完整的医防融合体系，形成家庭医生签约服务下特有的慢病管理模式。

实行区域内慢病信息资源共享
    要建设以区域内“互联互通”的医联体健康信息平台，推动慢病患者全生命周期的健康管理。建立健康档案，包括医疗检验结果、体检结果、影像资料、就诊住院记录、慢病随访等，实现了区域内跨机构的慢病大数据共享共用。通过医联体健康信息平台，搭建慢病三级管理网络。 基层医院向上可以与上级医院健康信息平台对接，向下与各村卫生室、各家庭医生团队互通， 在医联体内实现了互联互通与资源共享。

    基层医院可以为患者提供上级医院的预约挂号，免费转诊，也可以指导乡村医生正确的慢病管理，提供用药指导等。上级专家可以根据这些信息，在业务上指导基层医生，当然，基层医生也可以通过健康信息平台向上级医生要求援助。健康医疗大数据共享应用可大大提升慢病患者的获得感，通过建设慢病管理平台，向患者提供预约挂号、家庭医生签约等服务、反馈体检报告、定期推送健教宣教视频，向慢病患者显示完整精确的个人健康档案，及时更新患者的健康信息，充分提升慢病患者在基层的健康获得感。

建立医联体内慢病协同管理体系

    首先要推进慢病信息化集成平台建设，建立以家庭医生为核心的医联体内慢病管理协同管理体系。
    由乡村医生对辖区慢病患者进行定期随访、督促按时服药、及时发现并发症。家庭医生团队提出个性化的慢病健康管理方案、用药指导。如发现急危重症，及时和医联体内的上级专家联系。   其次，医联体远程会诊中心的建立从常态上打破时间和地点的限制，开创了医联体内慢病协同管理的网络智能新模式。基层医生可以通过远程网络把辖区慢病管理中发现的急危重病例或者难治性慢病病例提供给远程会诊中心的专家，由专家根据各种数据进行细致地分析，合理的判断，提出个性化的治疗方案。所以，要推动基层医院高质量发展，提高慢病管理质量，要以医联体建设为载体，建立完善的慢病协同管理体系、探索慢病规范化管理流程，建立慢病个性化管理方案，逐步实现基层慢病 “轻症留基层，重症要上转，恢复回基层”的闭环式管理模式。 
推行各级慢病防治机构的整体融合
    近几年，在各级政府的推动下，胸痛中心、慢病管理中心等医疗中心的建设，推动了很多省市医疗机构救治水平的提升。同时，形成上下联动机制，不断推动医疗中心的救治向基层延伸，为基层慢病的救治提供了安全保障。这种联动模式，最终将助力实现慢病防治的区域内整体融合。 要切实开展医防融合，把家庭医生签约落到实处；建立健全基层医院和上级医院之间分级诊疗的绿色通道；不断提升基层慢性病疑难重症救治能力；让居民充分享受到在基层首诊，通过家庭医生签约服务带来的实惠和便利，把社区慢病患者留在基层。