秝林县域（区域）慢病管理解决方案是指通过建设县域（区域）的慢病健康综合管理平台，组织协调区域医疗卫生资源，协同下级机构联动开展对高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、慢性肾病等慢病患者的管理。

通过覆盖辖区内慢病人群、社区和医联体单位，实现慢病信息共享和统一管理。运用日常监护、疾病预防、健康教育、信息整合、远程监测、院外康复、随访等方式，保持对慢病人群健康全周期的跟踪与服务，提高区域内慢病患者的发现、治疗、管理规范化水平，实现“六病”定期筛查、精准治疗、有效恢复、减少复发，降低死亡率。

政策背景

近年来，国家高度重视慢病的防控和管理，通过发布一系列慢病防控与管理政策，来提升对慢病人群的管理能力，满足居民日益增长的医疗健康服务需求。

在《“健康中国2030”规划纲要》、《关于实施健康中国行动的意见》、《县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案》、等多个政策中，均提出对慢性病防治和规划方面的要求。《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》中重点提出，要统筹建立包含区域慢病管理中心在内的五大临床服务中心，开展疾病预防、筛查、诊治、护理、康复等一体化服务。

区域多层多级的慢病业务组织模式

便捷一体化服务，业务数据互联互通

                                           平台功能

患者发现		患者档案		信息整合
智能筛选患者入组。患者可选择医生团队签约，建立稳定医患关系，提升医患沟通满意度和效率		建立完整的患者档案信息，可通过个案信息和健康画像，了解患者动态的慢病档案		平台自动关联HIS、体检等系统里的患者个人信息和电子病历，按就诊时间轴形成完整健康视图。患者也可主动上传个人记录
慢病复诊管理		健康宣教		健康指导&健康处方
利用信息系统和慢病治疗规范的支撑，有效的管理和督促患者按计划到医院定期复诊		对不同人群开展线上慢病预防、疾病知识宣教，针对不同高危因素，向居民推送针对性的健康宣教资料		医生根据患者个体情况，通过系统下达用药、饮食、运动心理指导等各种干预措施
人群分类		全程管理		业务协同
患者分层分级分类进行管理，医生可自定义个性化标签，方便后期筛选		围绕管理目标为患者制定标准化的管理路径，支持多科室共享患者信息，通过评估、随访、宣教、干预、跟踪、复诊等方式管理患者		平台支持远程门诊、远程会诊、远程联合门诊、双向转诊等业务进行协同管理
	自我管理		数据分析监管
	患者通过患者端口，不断进行自我管理，提升健康管理意识		对慢病数据进行分析，通过慢病管理驾驶舱，展示管理情况等数据

       高度智能化

              患者筛查智能化、患者评估智能化，智能对患者进行任务分配，智能预警模型，提质增效

       知识库丰富   

              按照国家地方政策、管理指南等专家共识要求，内置50+不同病种不同阶段的路径管理、20+风险评估、

              10+诊疗评估、500+随访问卷、20+监测方案、2000+宣教方案，同时能够结合终端需求进行优化

       一体化设计   

               系统以“管理一体化、业务一体化、数据一体化、技术一体化、软硬一体化”作为产品设计整体理念

       区域协同化

               建设区域（县域）慢病管理协同体系，推进区域（县域）慢病的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上

               下联动”的政策

可扩展服务

慢病并发症筛查 设备		可穿戴设备		物联网平台
通过设备，筛查患者可能存在的并发症		获取患者监测信息，并纳入健康档案		对设备的数量、位置、绑定人员进行编辑管理，对用户使用情况实时监控
	互联网医院		健康课堂
	互联网+慢病管理，开展在线复诊、慢病续方、处方流转等服务		实现慢病健康教育活动一体化管理，开展各种线上+线下活动