秝林医疗慢病管理平台是指按照国家政策和管理指南，围绕常见慢病（高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中、慢阻肺等）的管理流程，开展慢病预防、筛查、干预、治疗、康复行为，慢病数据互联互通，实现院内慢病人群的健康全周期健康跟踪与服务，为临床研究提供数据支撑。

产品可用于医院慢病管理，区域慢病管理，慢病科室，县域慢病管理中心等场景。

（一） 建设背景

慢病是我国居民的主要死亡原因和疾病负担，国家近年来高度重视慢病的防控和管理，在《“健康中国2030”规划纲要》中，明确提出了要实施慢性病综合防控策略，《县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案》，为县域慢病的分级诊疗提供了技术指导。

（二） 业务流程

（三） 核心功能

慢病患者发现/建档		全病程跟踪/病历整合		定期健康评估/随访
在门诊、住院、体检环节主动发现或搜集符合要求的慢病患者进行分科建档		集成门诊/住院/体检数据，辅助医生全面掌握患者疾病发展各个阶段的信息和变化情况		慢病高危人群、慢病患者进行长期跟踪随访和定期健康评估，服务形式包括线上和线下
慢病复诊管理		健康宣教		健康指导&健康处方
利用信息系统和慢病治疗规范的支撑，有效的管理和督促患者按计划到医院定期复诊		对不同人群开展线上慢病预防、疾病知识宣教，针对不同高危因素，向居民推送针对性的健康宣教资料		医生根据患者个体情况，通过系统下达用药、饮食、运动心理指导等各种干预措施
慢病监测和预警		业务监管		协诊/转诊
支持居民通过院内外监测设备或手动输入的形式持续更新重点监测数据，形成持续化管理数据		支持按需导出业务统计报表。同时支持面向管理过程，以折线、柱状图、饼图等形式的多维统计视图		支持协诊，可形成协诊记录。支持向上转诊审核，向下转诊时可查看患者病程记录，保证临床诊疗连续

（四） 产品特点

       高度智能化

              患者筛查智能化、患者评估智能化，智能对患者进行任务分配，智能预警模型，提质增效

       知识库丰富   

              按照国家地方政策、管理指南等专家共识要求，内置50+不同病种不同阶段的路径管理、20+风险评估、

              10+诊疗评估、500+随访问卷、20+监测方案、2000+宣教方案，同时能够结合终端需求进行优化

       可延展性强   

               满足县域慢病和单体医院慢病管理的需求，在一套方案中能提供覆盖诊前、诊中和诊后的全流程产品服务

               支撑

       一体化设计

               系统以“管理一体化、业务一体化、数据一体化、技术一体化、软硬一体化”作为产品设计整体理念

（五） 应用场景

“千县工程”	医院慢病中心	药企/药房
专科联盟	医共体	区域/县域慢病管理中心

（六） 业务拓展功能

慢病门诊医生工作站（his插件）

会员积分

远程门诊 远程会诊

双向转诊

慢病筛查设备

互联网医院（在线复诊、慢病续方）