慢病管理系统模块

慢病管理系统平台的功能应包括从下到上的数据质量管理，以及自左向右的产品服务交流闭环管理。依据县区医疗卫生机构的情况，进行全面性、保护性、联动性管理，注重医疗知识库系统的搭建。

平台开发需要考虑整体化、灵活度、配置方案等多种因素，进行简洁明了、易于操作的终端设置。慢病管理系统平台一般来说，包括但不限于下述功能，我们可按照医疗机构日常需求进行定制化开发。

1.疾病筛查与健康风险评估

对慢病群体进行疾病筛查，掌握慢病及不良反应的风险控制与管理情况，并对最终结果进行识别、收集有关信息。

2.制定特色慢病管理方案  

系统针对慢病患者的个性化需求和差异定制针对性的解决方案。内容包含膳食建议、运动指导、生活方式建议、用药咨询等相关内容，支持自动统计信息，分析数据，并及时推送结果。

3.智能患者随访

根据慢病患者的识别情况，引导开展大批量智能化复诊，并标注复诊最终结果，对有不良反应或者有个性化需求的病患开展免费线上咨询并做好记录。数据自动监控，及时统计慢病患者和重点患者随访比例及复诊统计信息。

4.远距离数据监控

远距离监控血糖值、血压值、心电图等，通过智能穿戴设备，自动搜集血糖值、血压值、心电图等可视化数据，并在线生成汇总报表。

5.健康管理档案构建

针对慢病患者及重点对象监管健康档案，以身份证号码为统一验证信息，自动采集并管理目标的预约、检查、诊断、治疗等信息。健康管理档案主要内容包括：慢病对象筛选统计、高危对象检查记录、慢病检查和干预情况统计、患者特色化管理方法统计、患者随访统计、转诊资料等。

6.风险监测与提示

主要是依据慢病患者的疾病情况和在线指标检测情况，全自动进行风险监测与智能提醒。支持向患者进行风险预警提示，监管风险监测信号，及时分析处理并标记结果，并且支持对此类风险预警的全自动统计分析。

7.智能化临床诊治

大力协助医务人员开展慢病患者诊疗、临床诊断、用药指南等，对相关数据信息进行实时统计分析。

8.患者自主管理

支持患者根据自我评价及方案进行管理，包含发布远程监控技术指标、进行特色化慢病管理和复诊管理、健康信息发送、患者网上咨询等，并可以对患者自主管理信息进行实时数据统计。